Vollmachtgeber (Eltern/Erziehungsberechtigte)

Name
Anschrift
Telefonnummer
Geburtsdaten

Bevollmächtigter (Erziehungsbeauftragter)

Name
Anschrift
Telefonnummer
Geburtsdatum

Gemäß §1, Absatz 1, Nr. 4 des Jugendschutzgesetzes übertragen wir, Name(n) der/des Erziehungsberechtigten, die Aufgabe des Erziehungsbeauftragten für meine(n) minderjährigen Tochter/Sohn (Name, Anschrift, Geburtsdatum) für die Dauer des Aufenthaltes in der Diskothek (Name, Ort) an (Name des Bevollmächtigten). Die Dauer der Aufsichtspflicht soll gelten am xx.xx.xx. (Oder: Die Dauer der Aufsichtspflicht soll fortwährend gelten.)

Ort, Datum

(Unterschrift des Erziehungsberechtigten)